Riesgo a enfermedades por exposición a vibraciones (página 2)

La aceptación general de los trastornos degenerativos de la columna como enfermedad de origen profesional es objeto de debate. No se conocen elementos de diagnóstico específicos que permitan una diagnosis fiable del trastorno como consecuencia de la exposición a las vibraciones de cuerpo completo. Una elevada prevalencia de trastornos de columna degenerativos en poblaciones no expuestas impide confirmar la suposición de una etiología predominantemente profesional en individuos expuestos a vibraciones de cuerpo completo. No se conocen factores de riesgo individuales de tipo constitucional que pudieran modificar la tensión inducida por la vibración. La referencia a una intensidad mínima y/o una duración mínima de las vibraciones de cuerpo completo como requisito previo para el reconocimiento del origen profesional de una enfermedad no tendría en cuenta la considerable variabilidad que cabe esperar en cuanto a susceptibilidad individual.

Otros riesgos para la salud

Estudios epidemiológicos sugieren que las vibraciones de cuerpo completo es solo uno entre un grupo de factores causales que contribuyen a otros riesgos para la salud. El ruido, la elevada tensión mental y el trabajo por turnos son ejemplos de factores concomitantes importantes que se sabe están relacionados con trastornos de la salud. Con frecuencia, las investigaciones de los trastornos de otros sistemas corporales han dado resultados divergentes o que indican una dependencia paradójica de la prevalencia de la patología respecto de la magnitud de las vibraciones de cuerpo completo (es decir, mayor prevalencia de efectos adversos a menor intensidad). Se ha observado un complejo característico de síntomas y alteraciones patológicas del sistema nervioso central, el sistema musculosquelético y el sistema circulatorio en operarios que trabajan de pie en máquinas utilizadas para la vibro- compactación de hormigón y están expuestos a niveles de vibraciones de cuerpo completo por encima del límite de exposición especificado en la Norma ISO 2631 con frecuencias superiores a 40 Hz (Rumjancev 1966). Se ha denominado a este complejo "enfermedad de las vibraciones". La misma expresión, aunque con el rechazo de muchos especialistas, se ha utilizado a veces para describir un vago cuadro clínico causado por exposición de larga duración a vibraciones de cuerpo completo a baja frecuencia que, al parecer, se manifiesta inicialmente en forma de trastornos vegetativo-vasculares periféricos y cerebrales de carácter funcional inespecífico. De acuerdo con los datos disponibles se puede extraer la conclusión de que diferentes sistemas fisiológicos reaccionan independientemente unos de otros y que no existen síntomas que puedan servir como indicador de patología inducida por vibraciones de cuerpo completo.

Definición de los niveles límite

Hay dos niveles de vibración (nivel umbral y nivel de exposición límite) que definen el riesgo derivado de la vibración. Estos son función de una combinación de la intensidad de vibración del aparato (en m/s²), así como del tiempo de exposición diario.

1.) Nivel umbral

Si los niveles de vibración diarios soportados se mantienen bajo un nivel de vibración de 2,5m/s², sus efectos nocivos para la salud se pueden considerar relativamente pequeños. En este caso, el empresario no está obligado a tomar medidas de precaución.

2.) Nivel límite de exposición

Si los niveles de vibración diarios soportados se encuentran entre el nivel umbral de 2,5m/s² y el nivel límite de exposición de 5,0m/s², el empresario deberá asegurarse de que las vibraciones que soportan sus empleados no puedan aumentar.

Si los niveles de vibración diarios soportados se encuentran por encima del nivel límite de exposición de 5,0m/s² y, con ello, por encima del nivel admisible de exposición, deberá el empresario reducir los niveles de vibración soportados por sus empleados.

Por ejemplo: reduciendo los tiempos de trabajo con los aparatos o siguiendo otros métodos de trabajo.

Muestra durante cuánto tiempo puede emplear un trabajador herramientas eléctricas convencionales.

Sistema nervioso, órgano vestibular8 y audición.

Las vibraciones de cuerpo completo intensas a frecuencias superiores a 40 Hz pueden causar daños y alteraciones del sistema nervioso central.

Se han comunicado datos contradictorios sobre los efectos de la vibración de cuerpo completo a frecuencias inferiores a 20 Hz.

Solo en algunos estudios se ha encontrado un aumento de molestias inespecíficas, tales como dolor de cabeza y aumento de la irritabilidad. Un autor ha afirmado la aparición de alteraciones del electroencefalograma9 (EEG) tras la exposición de larga duración a vibraciones de cuerpo completo y otros las han negado. Algunos de los resultados publicados apuntan hacia una menor excitabilidad vestibular y una mayor incidencia de otras alteraciones vestibulares, entre las que se incluye el vértigo.

Ahora bien, se mantiene la incertidumbre respecto a la existencia de relaciones causales entre vibraciones de cuerpo completo y alteraciones del sistema nervioso central o el sistema vestibular, al haberse detectado relaciones paradójicas entre intensidad y efecto.

• 8 El aparato vestibular forma parte del oído interno (que contiene el órgano coclear) y del cerebro, la función que desempeña el vestíbulo está relacionada con el equilibrio y la postura, además ayuda al equilibrio de los movimientos del ojo. Cuando el oído interno y el cerebro han sido afectados por una enfermedad o accidente, se pueden presentar desordenes vestibulares.

• 9 La electroencefalografía (EEG) es una exploración neurofisiológica que se basa en el registro de la actividad

bioeléctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueño, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperpnea y estimulación luminosa intermitente) mediante un equipo de electroencefalografía.

En algunos estudios, se ha observado un aumento adicional de los desplazamientos permanentes del umbral (PTS)10 de audición tras una exposición combinada de larga duración a las vibraciones de cuerpo completo y al ruido.

Figura 1

• Dependencias de la frecuencia en cuanto a la respuesta humana a la vibración de cuerpo completo.

Schmidt (1987) estudió a conductores y técnicos en el campo de la agricultura y comparó los desplazamientos permanentes del umbral después de 3 y 25 años de trabajo. Llegó a la conclusión de que las vibraciones de cuerpo completo puede inducir un desplazamiento adicional significativo del umbral a 3, 4, 6 y 8 kHz, si la aceleración ponderada según la Norma Internacional 2631 (ISO 1985) supera un valor eficaz de 1,2 m/s2 con exposición simultánea al ruido a un nivel equivalente de más de 80 decibelios (dBA).

Sistemas circulatorio y digestivo.

Se han detectado cuatro grupos principales de alteraciones circulatorias con mayor incidencia entre trabajadores expuestos a vibraciones de cuerpo completo:

• 1. Trastornos periféricos, tales como el síndrome de Raynaud11, cerca del punto de aplicación de la vibración de cuerpo completo (es decir, los pies de los operarios en posición de pie o, en menor grado, las manos de los conductores).

• 10 PTS: (Permanent threshold shift): Es el mismo efecto TTS pero agravado por el paso del tiempo y la exposición al ruido. El desplazamiento permanente del umbral de audición esta directamente vinculado con la presbiacucia (pérdida de la sensibilidad auditiva debida a los efectos de la edad).

La sordera producida por el desplazamiento permanente del umbral de audición afecta a ambos oídos y con idéntica intensidad.

11 Síndrome de Raynaud (ver Fenómeno de Raynaud)

• 2. Venas varicosas de las piernas, hemorroides y varicocele.

• 3. Cardiopatía isquémica e hipertensión.

• 4. Alteraciones neuro-vasculares.

Órganos reproductores femeninos, embarazo y sistema genitourinario masculino.

Se cree que el aumento del riesgo de aborto, alteraciones menstruales y anomalías posicionales (p. ej., desprendimiento de útero) puede estar relacionado con la exposición de larga duración a las vibraciones de cuerpo completo (véase Seidel y Heide 1986). No se puede deducir de la literatura un umbral de exposición seguro que evite un aumento de estos riesgos para la salud. La susceptibilidad individual y sus variaciones temporales probablemente co- determinan estos efectos biológicos. En la literatura disponible no se ha comunicado un efecto perjudicial directo de la vibración de cuerpo completo sobre el feto humano, aunque algunos estudios en animales sugieren que la vibración de cuerpo completo puede afectar al feto. El desconocimiento del valor umbral para los efectos adversos sobre el embarazo sugiere la conveniencia de limitar la exposición de origen profesional al mínimo razonable.

Se han publicado resultados divergentes sobre la aparición de enfermedades del sistema genitourinario masculino. En algunos estudios, se ha observado una mayor incidencia de prostatitis12. Otros estudios no han podido confirmar estos hallazgos.

Normas

Aunque no puede ofrecerse ningún límite preciso para prevenir los trastornos causados por las vibraciones de cuerpo completo, las normas definen métodos útiles para cuantificar la intensidad de las vibraciones. La Norma Internacional 2631 (ISO 1974, 1985) definió límites de exposición (véase la Figura 1) "establecidos aproximadamente en la mitad del nivel considerado como umbral del dolor (o límite de tolerancia voluntaria) para sujetos humanos sanos". En la Figura 1 se muestra también un nivel de acción del valor de la dosis de vibración para vibración vertical, derivado de la Norma Británica 6841 (BSI 1987b); esta norma es similar, en parte, a un proyecto revisado de la Norma Internacional.

El valor de la dosis de vibración puede considerarse como la magnitud de la vibración de un segundo de duración que sea de igual intensidad que la vibración medida. En el valor de la dosis de vibración se utiliza una dependencia temporal elevada a la cuarta potencia para calcular la intensidad de vibración acumulada durante el período de exposición, desde el choque más corto posible hasta una jornada completa de vibración (p. ej., BSI 6841):

El procedimiento del valor de la dosis de vibración puede utilizarse para valorar la intensidad de la vibración y de los choques repetitivos. Esta dependencia temporal elevada a la cuarta potencia es más fácil de usar que la dependencia temporal contemplada en la Norma ISO 2631 (véase la Figura 2).

Figura 2

12 Prostatitis: inflamación de la glándula prostática que se encuentra entre los órganos genitales del varón y que está situada alrededor del conducto de salida de la orina. Suele afectar a varones mayores de 35 años.

• Dependencias del tiempo en cuanto a la respuesta humana a la vibración de cuerpo completo.

La Norma Británica

6841 ofrece la siguiente orientación.

Valores altos de la dosis de vibración causan malestar intenso, dolor y lesiones. Los valores de la dosis de vibración indican también, de modo general, la intensidad de las exposiciones a las vibraciones que los han producido. Con todo, actualmente no existe una opinión unánime sobre la relación precisa entre valores de dosis de vibración y riesgo de lesión. Se sabe que las magnitudes y duraciones de las vibraciones que producen valores de dosis de vibración en la región de 15 m/s1,75 causan generalmente malestar intenso.

Es razonable suponer que un aumento de la exposición a las vibraciones irá acompañado de un mayor riesgo de lesión (BSI 1987b).

Con valores altos de la dosis de vibración, puede ser necesario considerar previamente la capacidad física de las personas expuestas y diseñar precauciones de seguridad adecuadas. Puede tomarse también en consideración la necesidad de revisiones periódicas del estado de salud de las personas habitualmente expuestas.

El valor de la dosis de vibración proporciona una medida que permite comparar exposiciones muy variables y complejas. Las organizaciones pueden especificar límites o niveles de acción utilizando el valor de la dosis de vibración. Por ejemplo, en algunos países, se ha utilizado un valor de la dosis de vibración de 15 m/s1,75 como nivel de acción provisional, pero puede ser conveniente limitar las exposiciones a las vibraciones o a choques repetidos a valores más altos o más bajos dependiendo de la situación. Con lo que sabemos actualmente, un nivel de acción solo sirve para indicar los valores aproximados que podrían ser excesivos. En la Figura 2 se indican las aceleraciones eficaces correspondientes a un valor de la dosis de vibración de 15 m/s1,75 para exposiciones comprendidas entre un segundo y 24 horas. Cualquier exposición a vibraciones continuas, vibraciones intermitentes o choques repetidos pueden compararse con el nivel de acción calculando el valor de la dosis de vibración. No sería prudente rebasar un nivel de acción apropiado (o el límite de exposición según la Norma ISO 2631) sin tener en cuenta los posibles efectos para la salud de una exposición a la vibración o al choque.

La Directiva sobre seguridad de las máquinas de la Comunidad Económica Europea establece que la máquina deberá diseñarse y construirse de manera que los riesgos resultantes de las vibraciones producidas por la misma se reduzcan al mínimo nivel posible, teniendo en cuenta el progreso tecnológico y los medios disponibles para reducir la vibración.

La Directiva sobre seguridad de las máquinas (Consejo de las Comunidades Europeas 1989) recomienda reducir las vibraciones por medios adicionales a la reducción en la fuente (p. ej., un buen asiento).

Medida y valoración de la exposición

Las vibraciones de cuerpo completo deben medirse en las interfaces entre el cuerpo y la fuente de vibración. En el caso de personas sentadas esto implica la colocación de acelerómetros en la superficie del asiento, debajo de las tuberosidades isquiáticas de los sujetos. A veces las vibraciones se miden también en el respaldo del asiento (entre el respaldo y la espalda) así como en los pies y las manos (véase la Figura 3).

Figura 3

• Ejes para medir exposiciones a la vibración en personas sentadas.

Los datos epidemiológicos por sí solos no son suficientes para definir cómo valorar las vibraciones de cuerpo completo de un modo que permita predecir los riesgos para la salud derivados de los diferentes tipos de exposición a las vibraciones. En estos momentos, la comprensión de las respuestas biodinámicas y de las respuestas subjetivas tomando en consideración los datos epidemiológicos, proporciona orientación al respecto. Actualmente, se supone que la forma en que los efectos para la salud derivados de los movimientos dependen de la frecuencia, dirección y duración del movimiento es igual o parecida a la del malestar por

vibración. Ahora bien, se considera que lo importante es la exposición total, no la exposición promedio, y que por lo tanto es adecuado medir la dosis.

Además de valorar las vibraciones medidas de acuerdo con las normas actuales, es aconsejable informar de los espectros de frecuencia, las magnitudes de los diferentes ejes y otras características de la exposición, incluyendo las duraciones de la exposición diaria y la de toda la vida. También debería tenerse en cuenta la presencia de otros factores ambientales adversos, en especial la postura sentada.

Prevención

Cuando sea posible se dará preferencia a la reducción de las vibraciones en la fuente.

Para ello puede ser necesario reducir las ondulaciones del terreno o la velocidad de desplazamiento de los vehículos. Otros métodos para reducir la transmisión de vibraciones a los operarios exigen comprender las características del entorno de las vibraciones y la ruta de transmisión de las vibraciones al cuerpo. Por ejemplo, a menudo la magnitud de la vibración depende de la ubicación: en algunas zonas se experimentan magnitudes menores. En la Tabla 2 se ofrece una lista de algunas medidas preventivas que pueden tenerse en cuenta.

Tabla 2

• Resumen de medidas preventivas que han de considerarse cuando las personas están expuestas a vibración global de todo el cuerpo.

Grupo Acción

Fuente: Adaptado de Griffin 1990.

Se pueden diseñar los asientos de manera que atenúen las vibraciones. La mayoría de los asientos presentan resonancia a bajas frecuencias, lo que hace que se produzcan mayores magnitudes de vibración vertical en el asiento que en el piso. A altas frecuencias suele producirse una atenuación de las vibraciones.

En la práctica, las frecuencias de resonancia de los asientos habituales están en la región de los 4 Hz. La amplificación en resonancia viene determinada en parte por la amortiguación del asiento. Un aumento de la capacidad de amortiguación del relleno del asiento tiende a reducir la amplificación en resonancia pero aumenta la transmisibilidad a altas frecuencias. Hay grandes variaciones de transmisibilidad entre asientos, las cuales se traducen en considerables diferencias en cuanto a la vibración que experimentan las personas.

Una indicación numérica simple de la eficacia de aislamiento de un asiento para una aplicación específica, es la que proporciona la transmisibilidad de la amplitud eficaz del asiento (SEAT) Sociedad Española de Acústica. Un valor de SEAT superior al 100 % indica que, globalmente, las vibraciones en el asiento son peores que las vibraciones en el piso.

útil.

Valores inferiores al 100 % indican que el asiento ha proporcionado algo de atenuación

Los asientos deberían diseñarse de manera que tuviesen el valor SEAT más bajo que sea compatible con otras limitaciones.

Los asientos con suspensión llevan un mecanismo de suspensión separado debajo del panel del asiento. Se utilizan en algunos vehículos todo terreno, así como en camiones y autocares, y sus frecuencias de resonancia son bajas (en torno a 2 Hz) y por lo tanto pueden atenuar las vibraciones a frecuencias superiores a unos 3 Hz. Los valores de transmisibilidad de estos asientos los determina normalmente el fabricante del asiento, pero sus eficacias de aislamiento varían según las condiciones de trabajo.

Vibraciones transmitidas a las manos

Exposición de origen profesional

Las vibraciones mecánicas producida por procesos o herramientas a motor y que penetran en el cuerpo por los dedos o la palma de las manos se denominan vibraciones transmitidas a las manos. Como sinónimos de vibraciones transmitidas a las manos se utilizan con frecuencia las expresiones vibraciones mano-brazo y vibraciones locales o segmentarias. En varias actividades industriales se encuentran muy extendidos los procesos y herramientas a motor que exponen las manos del operario a vibraciones. La vibración en brazos y manos, por otro lado, se limita a esas dos partes del cuerpo y se produce normalmente por el uso de herramientas manuales mecánicas y de los controles de vehículos.

La exposición de origen profesional a las vibraciones transmitidas a las manos proviene de las herramientas a motor que se utilizan en fabricación (p. ej., herramientas de percusión para trabajo de metales, amoladoras y otras herramientas rotativas, llaves de impacto), explotación de canteras, minería y construcción (p. ej., martillos perforadores de roca, martillos rompedores de piedra, martillos picadores, compactadores vibrantes), agricultura y trabajos forestales (p. ej., sierras de cadena, sierras de recortar, descortezadoras) y servicios públicos (p. ej., martillos rompedores de asfalto y hormigón, martillos perforadores, amoladoras de mano).

También puede producirse exposición a vibraciones transmitidas a las manos por piezas vibrantes sostenidas con las manos del operario, como en el amolado de columna, y por controles manuales vibrantes, como al utilizar cortacéspedes o controlar rodillos vibrantes para compactación de carreteras. Se ha comunicado que el número de personas expuestas a vibraciones transmitidas a las manos en el trabajo excede de 150.000 en los Países Bajos, de 0,5 millones en Gran Bretaña y de 145 millones en Estados Unidos. La exposición excesiva a las vibraciones transmitidas a las manos puede causar trastornos en los vasos sanguíneos, nervios, músculos, huesos y articulaciones de las extremidades superiores. Se calcula que del 1,7 al 3,6 % de los trabajadores de los países europeos y de Estados Unidos están expuestos a vibraciones transmitidas a las manos potencialmente peligrosas.

La expresión síndrome de vibraciones mano-brazo (HAV) (Hand-Arm-Vibration), que puede causar la llamada enfermedad de Weißfinger, se utiliza comúnmente en referencia a los síntomas asociados con exposición a vibraciones transmitidas a las manos, a saber:

• trastornos vasculares;

• trastornos neurológicos periféricos;

• trastornos de los huesos y articulaciones;

• trastornos musculares,

• otros trastornos (todo el cuerpo, sistema nervioso central).

Actividades tales como la conducción de motocicletas o el uso de herramientas vibrantes domésticas pueden exponer las manos esporádicamente a vibraciones de gran amplitud, pero solo las largas exposiciones diarias pueden provocar problemas de salud.

La relación entre exposición a vibraciones transmitidas a las manos de origen profesional y efectos adversos para la salud dista de ser sencilla. En la Tabla 3 se proporciona una lista de algunos de los factores más importantes que contribuyen a causar lesiones en las extremidades superiores de los trabajadores expuestos a vibración.

Biodinámica

Cabe suponer que los factores que influyen en la transmisión de vibraciones al sistema de los dedos, la mano y el brazo desempeñan un papel importante en la génesis de lesiones por vibraciones.

La transmisión de vibraciones depende de las características físicas de la vibración (magnitud, frecuencia, dirección) y de la respuesta dinámica de la mano (Griffin 1990).

Transmisibilidad e impedancia

Los resultados experimentales indican que el comportamiento mecánico de la extremidad superior humana es complejo, dado que la impedancia del sistema de la mano y el brazo—es decir, la resistencia a vibrar—presenta marcadas variaciones en función de los cambios de amplitud de vibración, frecuencia y dirección, fuerzas aplicadas y orientación de la mano y el brazo con respecto al eje del estímulo. En la impedancia influye también la constitución corporal y las diferencias estructurales de las diversas partes de la extremidad superior (p. ej., la impedancia mecánica de los dedos es muy inferior a la de la palma de la mano).

En general, a mayores niveles de vibración y a mayores presiones de agarre de la mano, mayor impedancia. Con todo, se ha descubierto que las variaciones de impedancia dependen considerablemente de la frecuencia y dirección del estímulo de la vibración y de las diversas fuentes de intravariabilidad e intervariabilidad del sujeto. En varios estudios se ha comunicado la existencia de una región de resonancia para el sistema de los dedos, la mano y el brazo en la gama de frecuencia comprendida entre 80 y 300 Hz.

Medidas de la transmisión de vibraciones a través del brazo humano han mostrado que las vibraciones de baja frecuencia (<50 Hz) se transmiten con poca atenuación a lo largo de la mano y el antebrazo. La atenuación en el codo depende de la postura del brazo, dado que la transmisión de vibraciones tiende a disminuir a medida que aumenta el ángulo de flexión en la articulación del codo. A frecuencias altas (>50 Hz), la transmisión de vibraciones disminuye progresivamente a medida que aumenta la frecuencia, y por encima de 150 a 200 Hz la mayor parte de la energía de vibración se disipa en los tejidos de la mano y los dedos. De las medidas de transmisibilidad se infiere que en la región de alta frecuencia, las vibraciones pueden ser responsable de daños a las estructuras blandas de los dedos y manos, mientras que las vibraciones de baja frecuencia y gran amplitud (p. ej., producida por herramientas de percusión) podría estar relacionada con lesiones de muñeca, codo y hombro.

Tabla 3

• Algunos factores potencialmente relacionados con efectos lesivos durante las exposiciones a las vibraciones transmitidas a las manos.

Características de la vibración

• Magnitud (eficaz, pico, ponderada/no ponderada)

• Frecuencia (espectros, frecuencias dominantes)

• Dirección (ejes x, y, z) Herramientas o procesos

• Diseño de herramientas (portátiles, fijas)

• Tipo de herramienta (de percusión, rotativa, roto-percutante)

• Condición

• Operación

• Material que se trabaja Condiciones de exposición

• Duración (exposiciones diarias, anuales)

• Modelo de exposición (continua, intermitente, períodos de descanso)

• Duración de la exposición acumulada

Condiciones ambientales

• Temperatura ambiente

• Flujo de aire

• Humedad

• Ruido

• Respuesta dinámica del sistema dedo-mano-brazo

• Impedancia mecánica

• Transmisibilidad de la vibración

• Energía absorbida Características individuales

• Método de trabajo (fuerza de agarre, fuerza de empuje, postura de mano brazo, posición del cuerpo)

• Salud

• Formación

• Destreza

• Uso de guantes

• Susceptibilidad individual a la lesión

Factores que influyen en la dinámica de los dedos y la mano

Cabe suponer que los efectos adversos de la exposición a las vibraciones están relacionados con la energía disipada en las extremidades superiores. La absorción de energía depende en gran medida de factores que afectan al acoplamiento del sistema dedos-mano a la fuente de vibraciones. Variaciones de la presión de agarre, fuerza estática y postura, modifican la respuesta dinámica del dedo, la mano y el brazo y, por consiguiente, la cantidad de energía transmitida y absorbida. Por ejemplo, la presión de agarre influye considerablemente en la absorción de energía y, en general, cuanto mayor es esta presión mayor es la fuerza transmitida al sistema de la mano y el brazo. Los datos de respuesta dinámica pueden suministrar información importante para valorar el potencial de las vibraciones de la herramienta para producir lesiones y para facilitar el desarrollo de dispositivos anti-vibración tales como empuñaduras y guantes.

Para máquinas portátiles, en especial las de gran peso, puede ser efectivo para disminuir la transmisión de vibraciones a la mano y el brazo, siempre que la operación lo permita, el uso de accesorios de sustentación (tensores) o su apoyo en superficies de trabajo, carros u otros elementos que permitan sostener parte o todo el peso de la herramienta.

No está probada la eficacia de los denominados guantes anti vibraciones para herramientas portátiles. Aunque en algún caso el usuario pueda tener la sensación de que atenúa la transmisión de las vibraciones, en la práctica sólo atenúan las frecuencias de vibración más

inocuas. Pueden ser incluso contraproducentes si se utilizan modelos muy acolchados, pues pueden aumentar la fuerza de agarre efectiva de la herramienta y la consecuente transmisión de vibraciones a la mano.

En el caso de herramientas portátiles que sometan al usuario a alto nivel de vibraciones en mano-brazo, el riesgo que conllevan puede ser agravado por el frío. El uso de guantes sí puede ser recomendable en este caso, pero sólo como medida de protección contra el frío o las agresiones mecánicas, no por su uso como aislante de vibraciones.

Efectos agudos

Malestar subjetivo

La vibración es detectada por diversos mecano-receptor de la piel, situados en los tejidos (epi) dérmicos y subcutáneos de la piel lisa y desnuda (glabra) de los dedos y manos.

Tales receptores se clasifican en dos categorías —de adaptación lenta y rápida— según sus propiedades de adaptación y su campo receptor. En las unidades mecano- receptoras de adaptación lenta se encuentran los discos de Merkel y las terminaciones de Ruffini, que responden a la presión estática y a pequeñas variaciones de presión y son excitados a baja frecuencia (<16 Hz).

Discos de Merkel, se subdividen en las siguientes categorías:

Las unidades de adaptación rápida tienen los corpúsculos de Meissner y de Pacinian, que responden a variaciones rápidas de los estímulos y se encargan de producir la sensación de vibración en la gama de frecuencia entre 8 y 400 Hz. La respuesta subjetiva a las vibraciones transmitidas a las manos se ha utilizado en varios estudios para obtener valores umbral, contornos de sensación equivalente y límites de sensación desagradable o de tolerancia a los estímulos vibratorios a diferentes frecuencias (Griffin 1990). Los resultados experimentales indican que la sensibilidad humana a la vibración disminuye a medida que aumenta la frecuencia, tanto en lo que se refiere a los niveles de vibración confortables como molestos.

La vibración vertical parece causar mayor malestar que la vibración en otras direcciones. Se ha observado también que el malestar subjetivo está en función de la composición espectral de la vibración y de la fuerza de agarre ejercida sobre la empuñadura que vibra.

Perturbación de la actividad

La exposición aguda a vibraciones transmitidas a las manos puede causar un aumento temporal de los umbrales vibro-táctiles debido a una depresión de la excitabilidad del mecano- receptor de la piel. La magnitud de la variación temporal de estos umbrales, así como el tiempo de recuperación están sujetos a la influencia de distintas variables, tales como las características del estímulo (frecuencia, amplitud, duración), la temperatura y la edad y exposición anterior a la vibración del trabajador.

La exposición al frío agrava la depresión táctil inducida por las vibraciones, debido a que la baja temperatura tiene un efecto vasoconstrictor en la circulación digital y reduce la temperatura de la piel de los dedos. En trabajadores expuestos a vibraciones que trabajan habitualmente en ambientes fríos, los episodios repetidos de deterioro agudo de la sensibilidad táctil pueden conducir a una reducción permanente de la percepción sensorial y a la pérdida de destreza de manipulación lo que, a su vez, puede interferir en la actividad laboral y elevar el riesgo de lesiones graves por accidentes.

Efectos no vasculares

Esqueléticos

Las lesiones óseas y articulares inducidas por las vibraciones son objeto de controvertida.

Diversos autores consideran que los trastornos de huesos y articulaciones en trabajadores que utilizan herramientas vibrantes de mano, no tienen carácter específico ni son similares a los originados por el proceso de envejecimiento y por el trabajo manual pesado.

Por otra parte, algunos investigadores han comunicado que la exposición prolongada a vibraciones transmitidas a las manos puede producir alteraciones esqueléticas características en las manos, muñecas y codos. Estudios radiológicos realizados en un primer momento revelaron una alta prevalencia de vacuolas y quistes óseos en las manos y muñecas de trabajadores expuestos a vibraciones, pero otros estudios más recientes no han mostrado ningún aumento significativo con respecto a grupos de control integrados por trabajadores manuales. Se ha comunicado una prevalencia elevada de osteoartrosis de muñeca y artrosis y osteofitosis de codo en mineros del carbón, trabajadores de la construcción de carreteras y trabajadores del metal expuestos a choques y a vibración de baja frecuencia y gran amplitud producida por herramientas neumáticas de percusión.

Por el contrario, hay poca evidencia de aumento de la prevalencia de trastornos óseos y articulares degenerativos en las extremidades superiores de los trabajadores expuestos a vibraciones de mediana o alta frecuencia procedentes de sierras de cadena o amoladoras. El esfuerzo físico intenso, un agarre con fuerza y otros factores bio-mecánicos pueden ser la causa de la mayor aparición de lesiones esqueléticas encontrada en trabajadores que utilizan herramientas de percusión.

El dolor localizado, la hinchazón y la rigidez y deformidades de las articulaciones pueden estar relacionados con hallazgos radiológicos de degeneración ósea y articular. En unos cuantos países (Francia, Alemania e Italia entre ellos), se considera que los trastornos óseos y articulares que aparecen en trabajadores que utilizan herramientas de mano vibrantes, son una enfermedad de origen profesional, y los trabajadores afectados son indemnizados.

Neurológicos

Los trabajadores que manejan herramientas vibrantes pueden sufrir hormigueo y adormecimiento de dedos y manos. Si la exposición a las vibraciones continúa, estos síntomas tienden a empeorar y pueden interferir con la capacidad de trabajo y las actividades de su vida diaria. Los trabajadores expuestos a vibraciones pueden presentar umbrales vibratorios, térmicos y táctiles más elevados en los reconocimientos clínicos. Se ha sugerido que la exposición continua a las vibraciones no solo puede deprimir la excitabilidad de los receptores de la piel sino también inducir alteraciones patológicas en los nervios de los dedos, tales como edema perineural, seguido de fibrosis y pérdida de fibra nerviosa. Estudios epidemiológicos de trabajadores expuestos a vibraciones señalan que la prevalencia de trastornos neurológicos periféricos varía desde un pequeño porcentaje hasta más del 80 por ciento, y que la pérdida de sensibilidad afecta a usuarios de una amplia variedad de tipos de herramientas. Parece ser que la neuropatía por vibración se desarrolla con independencia de otros trastornos inducidos por las vibraciones.

En el Taller de Estocolmo (Stockholm Workshop) 86 (1987) se propuso una escala del componente neurológico de síndrome de HAV, consistente en tres fases según los síntomas y los resultados del reconocimiento clínico y las pruebas objetivas (Tabla 4).

Tabla 4

• Fases neuro-sensoriales de la escala del Taller de Estocolmo para el síndrome de vibraciones mano-brazo.

Fase Síntomas

0SN Expuesto a vibración pero sin síntomas

1SN Adormecimiento intermitente, con o sin hormigueo

2SN Adormecimiento intermitente o persistente, percepción sensorial reducida

3SN Adormecimiento intermitente o persistente, discriminación táctil y/o destreza de manipulación reducidas

Fuente: Stockholm Workshop 86 1987.

Se requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso para distinguir la neuropatía por vibraciones de neuropatías por compresión, tales como el síndrome del túnel carpiano13 (CTS), un trastorno debido a compresión del nervio mediano a su paso por un túnel anatómico de la muñeca. El CTS parece ser un trastorno común en algunos grupos profesionales que utilizan herramientas vibrantes, tales como los perforadores, los chapistas y los trabajadores forestales.

Se cree que los factores de estrés ergonómicos que actúan sobre la mano y la muñeca (movimientos repetitivos, agarre con fuerza, malas posturas), unidos a las vibraciones, pueden causar CTS en trabajadores que manejan herramientas vibrantes. La electroneuromiografía, que mide las velocidades de los nervios sensoriales y motores, ha demostrado ser útil para diferenciar el CTS de otros trastornos neurológicos.

13 Ver Síndrome de Túnel Carpiano.

Musculares

Los trabajadores expuestos a vibraciones pueden quejarse de debilidad muscular y dolor en las manos y brazos. En algunos individuos la fatiga muscular puede causar discapacidad. En algunos estudios de seguimiento de leñadores se ha comunicado una disminución de la fuerza de agarre de la mano. Se han sugerido lesión mecánica directa o daño del nervio periférico como posibles factores etiológicos de los síntomas musculares. También se han comunicado otros trastornos relacionados con el trabajo en trabajadores expuestos a vibraciones, como tendinitis y tenosinovitis en las extremidades superiores, y contractura de Dupuytren, una enfermedad del tejido facial de la palma de la mano.

Tales trastornos parecen tener relación con factores de estrés ergonómicos derivados del trabajo manual pesado, y la asociación con vibración transmitida a las manos no es concluyente.

Desórdenes músculo esqueléticos causados por vibración mano-brazo

Los desórdenes musculo esqueléticos relacionados con el trabajo, son uno de los más comunes e incapacitantes enfermedades profesionales. En Estados Unidos 332.000 nuevos casos fueron reportados en 1994 y 308.000 en 1995 respectivamente. En 1995 los costos de las compensaciones de los trabajadores fueron de 2.1 billones de dólares.

Una de sus causas puede ser la exposición a vibración, la cual tiene dos formas: vibración mano-brazo y vibración cuerpo total. Ambos pueden inducir desórdenes musculo esqueléticos.

La primera herramienta neumática representante de vibración mano-brazo fue introducida en minas Francesas en 1839.

Los síntomas de vibración-inducida (Fenómeno de Raynaud) fueron descritos por primera vez en 1911 por Loriga, pero las alteraciones osteo-articular por Holtzmann en 1926.

Desde 1929, estos cambios son reconocidos como enfermedad ocupacional responsable por compensación de trabajadores en Alemania. Desde 1983 los síntomas y signos causados por vibración mano-brazo son resumidos como síndrome de vibración mano-brazo. El síndrome consiste de tres componentes principales: vascular, neurológico y musculo esquelético.

En 1996 el número de personas expuestas a vibración mano-brazo en Gran Bretaña fue de 1.2 millones. Sin embargo, en los días de hoy, hay 3.000 nuevos casos de síndrome de vibración mano-brazo. Esta es la más común enfermedad profesional registrada, con el 14% de los pacientes que son inválidos.

Desórdenes musculo esqueléticos causados por exposición a vibración mano-brazo

La literatura científica indica que la incapacidad para trabajar debido a desórdenes musculo esqueléticos es compensada en mucho países. Sin embargo, Gemne y Saraste (1987) sugieren, con base en la revisión de la literatura, que existen evidencias solamente en el caso de herramientas neumáticas de percusión respecto a la asociación entre osteoartrosis1 prematura de codo y muñeca de muy baja prevalencia y la exposición a percusión de baja frecuencia. Ellos además creen que el exceso de prevalencia de quistes en los huesos,

No se está muy de acuerdo con Gemme y Saraste, porque se ha observado alteraciones osteoarticulares significativas sobre la base de vibraciones causadas por sierras y esmeriles eléctricos. En adición, recientemente encontramos mientras examinábamos a 107 mineros, que hubo 11 casos (10.3%) de enfermedad de Kienböck comparada con 0 por ciento en el grupo control consistente en 450 hombres (datos no publicados).

Enfermedad de Kienböck14, o pseudoartrosis del escafoides, no ha sido válidamente documentada en poblaciones expuestas a vibración. Además, ellos han experimentado que la exposición a vibración de altas frecuencias (herramientas rotatorias, sierras de cadena, y similares) no causa exceso de patologías en las articulaciones y huesos.

Los resultados basados en población Húngara, sugieren que la frecuencia de anormalidades osteoarticulares también depende de la efectividad de los métodos diagnósticos aplicados. Usando tomografías computarizadas de alta resolución (HRCT) y/o imágenes de resonancia magnética

(MRI), mientras se aplicaba el esquema de representación de necrosis de Bohndorf (1998) y Miller (1999), se ha podido visualizar más necrosis aséptica y osteocondrosis desecante en estadios tempranos que los que podrían ser identificados por medio de radiografías convencionales. La exactitud de estos modernos métodos diagnósticos, puede ayudar a monitorizar la progresión o regresión de enfermedades osteoarticulares y a estimar la carga física máxima permisible de afección de las extremidades.

Osteoartrosis

La prevalencia de la osteoartrosis radiográficamente detectable en la muñeca y la mano es raro en la población normal en virtud de la edad de 40 años, y es más común entre los hombres que de mujeres. Después de la edad de 50 años, parte artrosis es más prevalente entre las mujeres que entre los hombres. Trabajo manual pesado, con y sin exposición a bajas frecuencias (por debajo de 40 Hz), las vibraciones se han asociado, aunque no constante, con un exceso de prevalencia de la osteoartrosis en la muñeca y la mano.

Osteoartrosis de la primera junta entre la base del pulgar y la muñeca (carpo común) se produce bastante común entre la población en general y es más común entre las mujeres que los hombres. Es menos común en los nudillos (metacarpo-phalangeal articulaciones), con la excepción de la meta-carpophalangeal conjunta del pulgar.

Etiología de estos trastornos no es bien conocida.

Cambios son comunes en las articulaciones más cercana
a la punta de los dedos (distal interfalangeal de las articulaciones de los
dedos), en la que la prevalencia ajustada por edad de radiográficamente
detectan cambios (de leve a grave) en los diferentes dedos varía entre
el 9 y el 16% entre los hombres y 13 y 22% entre las mujeres de una población
normal. Distal interfalangeal osteoartrosis puede ser detectada por el examen
clínico como nodular derivaciones en las articulaciones, Heberden del
llamado nodos. En un estudio sueco de población entre los 55 años
de edad las mujeres y los hombres, Heberden de los nodos se han detectado en
el 5% de los hombres y el 28% de las mujeres. La mayoría de los sujetos
mostraron cambios en ambas manos. La presencia de nodos de Heberden mostró
una correlación con el trabajo manual pesado (Bergenudd, Lindg?rde y
Nilsson 1989).

14 Enfermedad de Kienböck, también conocida como Lunatomalacia, Enfermedad del Semilunar u Osteocondrosis del Semilunar.

Es una osteonecrosis, una muerte del tejido óseo. Es un estado clínico debido a alteraciones morfológicas del semilunar (hueso de la muñeca que se encuentra entre el escafoides y el piramidal).

Como es una enfermedad rara, hace que sea difícil reunir experiencia sobre ella, y por otro lado su evolución es lenta, lo que hace que requiera un seguimiento durante años para evaluar el resultado del tratamiento.

Conjunto de carga asociados con la manipulación de herramientas, movimientos repetitivos de la mano y el brazo, posiblemente junto con traumas menores, la carga de los conjuntos de superficies en las posturas extremas, el trabajo estable y se han considerado como posibles factores causales de la muñeca y la mano osteoartrosis. Aunque no se ha considerado específico a las vibraciones de baja frecuencia, los siguientes factores podrían desempeñar un papel así como: el daño del cartílago de la articulación de los choques de la herramienta, más común asociado con una carga de vibraciones inducidas por el aumento de la necesidad de aunar la estabilización , el reflejo tónico de vibración y un mayor agarre en la herramienta de manejar inducida cuando la sensibilidad al tacto se ve disminuida por las vibraciones (Gemne y Saraste 1987).

Los síntomas incluyen dolor de la osteoartrosis durante la circulación en las etapas iniciales, también durante el resto más tarde. Limitación del movimiento de la muñeca no interfiere marcadamente con las actividades de trabajo u otras actividades de la vida diaria, mientras que el dedo osteoartrosis de las articulaciones pueden interferir con la sujeción.

Para evitar la osteoartrosis, deben desarrollarse los instrumentos que ayudan a minimizar el trabajo manual pesado. Vibración de las herramientas debe minimizarse también.

Los contradictorios datos encontrados en la literatura pueden ser explicados por algunos factores confusos.

• 1. Primero que todo, la composición de los grupos examinados de acuerdo a la ocupación es muy heterogénea. Consecuentemente, también los parámetros de vibración, carga física y postura requerida son divergentes. Además, las diferencias en las condiciones de trabajo pueden resultar en muy diferentes alteraciones patológicas.

• 2. En segundo lugar, los autores pueden interpretar los hallazgos de manera diferente.

• 3. En tercer lugar, la selección de un adecuado grupo de control es bastante difícil porque las evaluaciones son reflejo también de exposición de personas saludables, lo cual es problemático desde el punto de vista ético.

• 4. Finalmente, trabajar con herramientas vibrátiles puede representar no solo la exposición a vibración mano-brazo, sino también a trabajo manual pesado en general, lo cual puede darse durante las posturas de torsión, extensión o inclinación. Esto solo puede inducir a desórdenes musculo-esqueléticos o a influir en los desórdenes relacionados con las vibraciones.

Región de la muñeca

Noventa por ciento de la vibración transmitida a la mano es absorbida a nivel de la articulación del carpo. Por lo tanto las alteraciones osteo-articulares relacionadas con las vibraciones son más frecuentes en esta región.

La literatura científica indica incidencias de quistes y vacuolas en los huesos del carpo descritas como alteraciones características de la exposición a vibración mano-brazo. Sin embargo, su incidencia en trabajadores que no están usando herramientas vibrátiles es la misma, lo cual indica que la relación causal puede ser excluida.

En adición, la ocurrencia de osteoartrosis radiocarpal15 no es más común entre trabajadores usando herramientas vibrátiles que entre trabajadores haciendo trabajos manuales pesados.

La osteoartrosis intercarpal16 ocurre prácticamente solo como una consecuencia secundaria de necrosis aséptica de los huesos del carpo.

Por el contrario la osteoartrosis distal radiocubital, (ver apartado) se ha visto que indica una relación causal con la exposición a vibración mano-brazo. Signos radiográficos fueron encontrados en 44 % de operadores de sierras de motor en oposición a 13 % en individuos de un grupo de control.

Además, Wette (1931) sugirió el rol etiológico de la exposición a vibración mano-brazo en el desarrollo de la necrosis aséptica de los huesos del carpo (enfermedad de Kienböck, pseudoartrosis del escafoides). La hipótesis fue confirmada por Andreesen (1938) y Hagen (1947, 1963). El último observó necrosis del lunatum10 en 20 % de sus pacientes mineros. Más tarde Laarmann (1970) experimentó una muy baja ocurrencia (0.01-0.02 %) y enfatizó el rol de factores constitucionales físicos. Nuestros resultados soportan el rol causal de la exposición a vibración mano-brazo, desde que la incidencia de necrosis aséptica de los huesos del carpo fue de 19.3% en mineros de carbón (10) y 17.5% en operadores de sierras de motor (datos no publicados) comparado con 0 % en el grupo control. Nosotros también hemos encontrado necrosis aséptica en el triquetrum y en el capitatum.

ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL

Se encuentra incluida dentro de la articulación del carpo (incluye la articulación entre los huesos del carpo y la articulación radio-cubital distal). También permite el giro del radio alrededor del cúbito (pronación y supinación). A lo largo del antebrazo, el radio y el cúbito están unidos por tejido conjuntivo fibroso (membrana interósea del antebrazo), que sigue permitiendo el movimiento entre ambos huesos. Se realizan los movimientos de pronación y supinación mediante los músculos pronadores y supinadores, que se encuentran profundamente en el antebrazo.

Los músculos supinadores son:

El músculo supinador. Se origina en el epicóndilo lateral del húmero y se inserta en la cara dorsal del radio, en su cuarto proximal. Su función es supinar (rotar externamente).

El músculo braquiorradial. No siempre está. Es muy delgado. Están inervados por el nervio radial.

Los músculos pronadores son:

El músculo pronador redondo. Ocupa una posición simétrica al supinador y se origina en el epicóndilo medial del húmero y se inserta en el cuarto proximal de la cara craneal del radio.

15 El radiocarpal conjunto está formado por el radio, radioulnar disco, y 3 huesos de la fila proximal del carpo: el escafoides, lunate, y triquetrum. La superficie proximal es un conjunto único biconcave curvatura. Es largo y superficial en el plano frontal (lado a lado), mientras que está más breve y agudo en el plano frontal (anteroposterior). El aspecto medial de la radio distal (cubital muesca) es cóncavo por su articulación con el cúbito.

16 Son las articulaciones entre los distintos huesos del carpo. Son articulaciones sinoviales plano. La pequeña cantidad de movimiento entre los huesos del carpo en estas articulaciones contribuye a la movilidad total de la muñeca.

El músculo pronador cuadrado: sus fibras unen transversalmente el radio y el cúbito por sus ramas medial.

Son rotadores internos. Están inervados por el nervio mediano.

Sólo están bien desarrollados en carnívoros. En ungulados, estos músculos o son vestigiales (tamaño mínimo y función inexistente) o no están.

En evaluaciones de rayos x, se ha observado osteo-atrofia hipertrófica crónica en los huesos del carpo y en la epífisis del radio y del cúbito. Es una adaptación funcional de las estructuras de los huesos a la carga no fisiológica causada por la vibración. Este desorden ocurrió en 26.6

% de 844 trabajadores de 7 diferentes ocupaciones (mínimo 10,7, máximo 40,0 %) que se examinaron porque se sospechaba síndrome de vibración mano-brazo.

Además, Bugyi (1972) describió la lesión (formación de quistes, subsecuentemente fractura y finalmente anquilosis y necrosis) del proceso estiloideo17 del cúbito. Este especial orden de la lesión puede ser atribuido a una especial clase de trabajo.

La contractura de Dupuytren18 fue considerada por décadas como una enfermedad de origen constitucional. Más tarde fue encontrado que esta ocurría en trabajadores usando herramientas 2,1 y 2,6 % más, frecuentemente que en la población trabajadora promedio. Este hecho sugiere una asociación entre la exposición a vibración mano-brazo y la contractura de Dupuytren.

Un último desorden relacionado con la muñeca es el síndrome del túnel carpiano. Esta es la más común enfermedad relacionada con el trabajo en los Estados Unidos causada por la exposición a vibración mano-brazo o a movimientos repetitivos de la muñeca. Este es una de los más incapacitantes y costosa enfermedad relacionada con el trabajo y representa la mayor causa de días perdidos en el trabajo y los mayores costos de compensación de trabajadores.

Muñeca y mano Ganglios

Los ganglios representan a la mayoría de todos los tumores de tejidos blandos de la mano. Los ganglios son comunes, aunque la prevalencia en las poblaciones no se conoce. En poblaciones clínicas, las mujeres han demostrado una mayor prevalencia que los hombres, y niños y adultos han presentados. Existe controversia sobre las causas de los ganglios.

Algunos consideran innata, mientras que otros creen que el trauma grave o reiterada desempeñar un papel en su desarrollo. También existen diferentes opiniones sobre el proceso de desarrollo (Angelides 1982).

El lugar más típico del ganglio se encuentra en el aspecto exterior de la parte de atrás de la muñeca (dorsoradial ganglionares), donde se puede presentar como una suave y claramente visible formación. Un pequeño ganglio dorsal no podrá ser notable, sin flexión de la muñeca notablemente. El ganglio volar muñeca (en el aspecto palmar de la muñeca) suele encontrarse en la parte exterior del tendón flexor de la radial de la muñeca. El tercer ganglio está situado en la polea de la vaina del tendón flexor dedo a nivel de los nudillos. Un ganglio volar en la muñeca puede causar atrapamiento del nervio mediano de la misma, lo que resulta en el síndrome del túnel carpiano. En raros casos puede ser un ganglio situado en el canal cubital (canal de Guyon) en el centro de la palma, la causa del atrapamiento del nervio ulnar. (Nervio principal de las extremidades superiores. En los seres humanos las fibras del nervio ulnar o cubital se originan en la médula espinal cervical inferior y en la torácica superior (usualmente C7 a T1), viajan a través del cordón medial del plexo braquial y abastecen de inervación sensorial y motora a partes de la mano y el antebrazo).

17 Denominación de los músculos que se insertan en la apófisis estiloides.

18 La enfermedad de Dupuytren es un proceso de naturaleza proliferativa que afecta a la fascia palmar. En los últimos años muchos autores se han dedicado al estudio de ésta enfermedad, y a pesar de que se han obtenido progresos en su conocimiento quedan todavía aspectos que nos resultan desconocidos, especialmente en lo que se refiere a su etiopatogenia.

Región del codo

La vibración de baja frecuencia transmitida al miembro superior puede inducir resonancia por cerca de 10-20 Hz en las articulaciones de la muñeca y codo, lo cual puede contribuir al desarrollo de desórdenes musculo-esqueléticos. Lo último también es influido por la fuerza muscular de los trabajadores. Operadores con músculos fuertes están mejor preparados para resistir a las vibraciones y así protegen las superficies articulares de los impactos generados por las herramientas de percusión. Alteraciones periarticulares en estas personas son observadas. Trabajadores con debilidad muscular experimentan principalmente daño en las superficies articulares debido al impacto.

Hagen (1947, 1961) observó que la osteoartrosis de la articulación del codo fue, lejos, la más frecuente (82.7%) lesión inducida por vibración en pacientes trabajando en minas.

Recientemente, nosotros encontramos que la incidencia de esta alteración en mineros Húngaros fue de 19,6 %. La reducción de la morbilidad debe ser presumiblemente atribuida al mejoramiento técnico de las herramientas. La osteoartrosis puede ocurrir también en trabajadores con trabajo manual pesado no usando herramientas vibrátiles. Por lo tanto esta puede ser causada, pero no exclusivamente, por la exposición a vibración mano-brazo.

Esto es, sin embargo, más probable que sea el resultado de una combinación de efectos de micro traumas, trabajo manual pesado y posturas de inclinación, torsión y extensión del tronco. No fue encontrada osteoartrosis del codo entre trabajadores con trabajos livianos y trabajadores de oficinas.

La osteoartrosis puede causar secundariamente neuropatía cubital. Rostock (1942) fue el primero que resaltó que la osteocondrosis desecante representa la más común característica del daño inducido por vibración en la articulación del codo. Su incidencia en mineros Húngaros fue de 4,7 por ciento. Para su diagnóstico, son útiles herramientas, la evaluación con HRCT y MRI. La osteocondrosis desecante es una causa conducente de discapacidad del codo.

Los cambios periarticulares (osificación del tendón del tríceps, calcificación alrededor del epicóndilo)19 son las consecuencias de trabajo manual estresante en ocupaciones usando herramientas neumáticas. Su ocurrencia entre mineros Húngaros fue de 13,1 % en 2000.

Región del hombro

Los datos de la literatura sugieren generalmente que los daños inducidos por la vibración sobre el hombro son raros. Por el contrario, nosotros encontramos que entre mineros Húngaros la osteoartrosis1 de esta región fue la más frecuente (31,8%).

19 Un epicóndilo (del griego epi, "sobre", y "cóndilo") es una eminencia ósea ubicada sobre el cóndilo de un hueso. (Un cóndilo es la cabeza, eminencia o protuberancia redondeada en la extremidad de un hueso que encaja en el hueco de otro para formar una articulación. La superficie articular del cóndilo es convexa en dos direcciones y la del hueso que lo recibe es cóncava en dos direcciones.). Sirven principalmente para la inserción de músculos y ligamentos. Se encuentran en los miembros superior e inferior.

La osteoartrosis de la articulación acromioclavicular20 fue la más común (19,6%) que la húmeroescapular18 (12,1%). La morbilidad total de osteoartrosis de esta población fue de 39,2%. La frecuencia de ocurrencia de lesiones degenerativas de la articulación acromioclavicular de los mineros fue descrita por otros autores. Este parece ser un signo característico del síndrome de vibración mano-brazo de los mineros.

El riesgo de tendinitis para el hombro debido a perforación de rocas, fue publicado como una combinación de efectos de trabajo físico pesado y exposición a vibración mano-brazo.

Fractura por fatiga del proceso espinoso Esta alteración del proceso espinoso de una de las vértebras cervicales V-dorsal I fue observada en 1,9 % de 844 trabajadores Húngaros usando herramientas vibrátiles. Esto excede considerablemente la incidencia experimentada por personas trabajando con palas, pero no causó síntomas.

Conclusiones

Los desórdenes musculo esqueléticos relacionados con las vibraciones son una frecuente enfermedad profesional. Ellas lesionan primero que todo el sistema musculoesquelético de las extremidades superiores y pueden causar invalidez. Este último hecho es muy importante, porque el miembro superior es la mayor fuente de trabajo manual. La prevención de los desórdenes musculoesqueléticos relacionados con las vibraciones es una tarea importante de los higienistas industriales. Los métodos de prevención son razonables medidas técnicas y otras profilácticas, entre ellas exámenes de pre-empleo y periódicos.

Abreviaciones:

HRCT21: Tomografía computarizada de alta resolución.

MRI22: Imagen por Resonancia Magnética.

Trastornos vasculares

Fenómeno de Raynaud

Giovanni Loriga, médico italiano, comunicó por primera vez en 1911 que los cortadores de piedra que utilizan martillos neumáticos en bloques de mármol y piedra en algunas serrerías de Roma, sufrían ataques de blanqueado de los dedos, semejantes a la respuesta vasospástica digital al frío o al estrés emocional descrita por Maurice Raynaud en 1862.

Observaciones similares fueron realizadas por Alice Hamilton (1918) en cortadores de piedra en Estados Unidos, y más tarde por varios otros investigadores.

Definición: se conoce como fenómeno de Raynaud a la aparición de episodios vasoespáticos isquémicos de las extremidades caracterizados por cambios de la coloración cutánea distal como cianosis o palidez seguidas de rubor. Se denomina enfermedad de Raynaud la existencia del fenómeno de Raynaud sin una enfermedad asociada que lo explique, mientras que el síndrome de Raynaud es la situación en la que el fenómeno de Raynaud se asocia a una patología que lo desencadena.

20 La articulación acromioclavicular es la articulación que une el acromion con la punta de la clavícula. Se trata de una causa frecuente de hombro doloroso.

• 21 La técnica de HRCT ha sido elaborada con escáneres CT relativamente lento, que no hacen uso de múltiples detectores (MDCT) la tecnología. Los parámetros de exploración duración, eje z de resolución y la cobertura son interdependientes. Es necesario el uso de secciones gruesas (por ejemplo, 10 mm de espesor) con el fin de garantizar la cobertura contiguas.

• 22 MRI, Magnetic Resonance Imaging es una prueba no dolorosa. A diferencia de las radiografías, realiza una

fotografía de tus órganos y tejidos internos sin exponerte a radiaciones. Utiliza un campo magnético poderoso y un tipo de frecuencia de radio que realiza imágenes computadas

Descrito por primera vez por Maurice Raynaud en 1862, el fenómeno se suele desencadenar por exposición al frío aunque también puede ser originado por un estrés emocional. Consiste en el desarrollo secuencial de palidez, cianosis y rubor, normalmente bien delimitado y confinado normalmente a los dedos de manos y pies. La palidez tiene lugar durante la fase isquémica de fenómeno y se debe a un vasoespasmo digital. Durante la isquemia, las arteriolas, vénulas y capilares se dilatan. La cianosis es secundaria a la presencia de sangre sin oxigenar en estos vasos. La palidez y la cianosis suelen ir acompañadas de frío, tumefacción y parestesias. Con el calor, el vasoespasmo se resuelve produciéndose una hiperemia reactiva que confiere un enrojecimiento de la zona afectada acompañado a veces de palpitaciones. Posteriormente, el color del miembro vuelve a la normalidad.

Las causas precisas del fenómeno de Raynaud no son conocidas. El vasoespasmo que se produce puede ser una respuesta anormal a estímulos vasoconstrictores que en condiciones normales solo producen una modesta contracción de los músculos lisos de los vasos y que en la enfermedad de Raynaud puede ocasionar la obliteración de las arteriolas.

Cuadro clínico

Las crisis se inician en la punta de los dedos. La palidez, de unos minutos de duración va acompañada de pinchazos, parestesias y frío. Seguidamente se inicia la fase de cianosis y frío que generalmente no desaparece espontáneamente, sino al aplicar calor. Sigue la fase de hiperemia reactiva con aparición de rubicundez.

La enfermedad de Raynaud (también llamada fenómeno de Raynaud primario) se presenta en más frecuentemente en mujeres jóvenes que en hombres (entre 3:1 a 5:1). Suele ser de carácter benigno

El síndrome de Raynaud (o fenómeno de Raynaud secundario) puede ser originado por una amplia variedad de condiciones

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los criterios de Allen y Brown (1932):

• ataques intermitentes de decoloración isquémica de las extremidades

• ausencia de oclusiones arteriales orgánicas

• distribución bilateral

• los cambios tróficos, en caso de estar presentes, se limitan a la piel y en ningún caso consisten en gangrena

• ausencia de otras condiciones o enfermedades sistémicas que puedan desencadenar el fenómeno de Raynaud

• duración de más de dos años

Son varias las pruebas que pueden utilizarse para el diagnóstico del fenómeno de Raynaud. El método más exacto es la medida de la presión sanguínea digital mientras que se enfría el cuerpo, aunque se trata de un método laborioso y dificultoso. La angiografía (*) no suele estar indicada excepto en pacientes con isquemia digital persistente secundaria a arteriosclerosis, tromboangitis obliterante o síndrome hipotenar.

Tratamiento

El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con las causas subyacentes del fenómeno de Raynaud secundario y de la severidad de los síntomas.

Los pacientes con enfermedad de Raynaud no requieren tratamiento excepto consejos para que no se expongan al frío y para que lleven guantes y calcetines adecuados. Se recomienda cesar de fumar ya que el tabaco produce una vasoconstricción cutánea. Las técnicas de biofeedback23 pueden ocasionar una reducción de la frecuencia y severidad de los vasoespasmos24.

Los fármacos eficaces en el tratamiento del fenómeno de Raynaud son los antagonistas del calcio y los inhibidores del sistema nervioso simpático

Antagonistas del calcio: la nifedipina en dosis de 10 mg dos veces al día es eficaz en el 50% de los casos. El diltiazem también parece ser efectivo, mientras que el verapamil no parece reducir la frecuencia ni la severidad del fenómeno de Raynaud. Otros antagonistas del calcio que han demostrado ser eficaces son la nicardipina, la felodipina y la isradipina

Inhibidores del sistema nervioso simpático: como la respuesta vasoconstrictora en respuesta al frío o al estrés emocional viene mediada por el sistema nervioso central, se han ensayado inhibidores como la reserpina, la prazosina, la guanetidina y la tolazolina. Se comunicado una mejoría del fenómeno de Raynaud en algunos pacientes con dosis de reserpina de 0.25 a 0.50 mg. De igual forma, la prazosina en dosis de 1 a 4 mg reduce la frecuencia del fenómeno de Raynaud, así como la guanetidina en dosis de 30 a 50 mg/día